Inschrijven

U bent van harte welkom in onze praktijk. Als u zich als nieuwe patiënt wilt laten inschrijven, wordt u verzocht het inschrijfformulier in te vullen.

Inschrijfformulier

Vul het onderstaande webformulier zo volledig mogelijk in. Download ook het inschrijfformulier en lever het volledig ingevulde formulier in bij de assistente.

Download inschrijfformulier

Uitschrijven

Mocht u zich willen uitschrijven dan kunt u het ingevulde uitschrijfformulier mailen naar receptie@hapbalans.nl

Inschrijfformulier

Uw voorkeuren

Uw persoonsgegevens

Uw adres

Uw contactgegevens

Uw identiteitsgegevens

Uw verzekering

Uw vorige huisarts

Uw partner

Mocht u gaan samenwonen met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Algemeen

Gebruikt u medicijnen?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons pati├źnten portaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?
   

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts?